17 novembre 2020

Giornata mondiale dei nati prematuri: fattori di rischio e prevenzione

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Giornata mondiale dei nati prematuri: fattori di rischio e prevenzione

Ogni anno il 17 di novembre si celebra la Giornata mondiale della prematurità. L’obiettivo della campagna è sensibilizzare sul tema dei neonati pretermine, richiamare il  valore dell’assistenza e sottolineare l’importanza della prevenzione dei fattori di rischio che possono favorire il verificarsi della prematurità.

In occasione di questa giornata, per essere di supporto alle famiglie che si trovano ad affrontare una nascita pretermine, abbiamo intervistato la Dott.ssa Cristiana Malorgio, specialista in pediatria e neonatologia, Dirigente medico presso Unità Operativa Complessa di neonatologia e pediatria ospedale Valduce di Como.

 

PREMATURITA’ OGGI

 

Cosa si intende per parto prematuro?

 

La gravidanza fisiologicamente ha una durata pari a 40 settimane dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce una nascita pretermine quando il parto avviene prima della 37° settimana ovvero al 259° giorno.

La definizione di prematurità è stata stabilita negli anni 60, attraverso due criteri: l’età gestazionale (EG), corrispondente alla settimana compiuta al momento del parto e il peso della nascita (PN).

Entrambi costituiscono importanti  parametri per la valutazione dello stato del nato prematuro.

Il peso e l’EG rappresentano gli elementi più importanti per quanto concerne la prognosi del neonato e gli eventuali esiti. Un neonato pretermine con un peso adeguato in relazione alla sua età gestazionale ha un minor rischio di sviluppare esiti rispetto a bimbi che non hanno raggiunto un target ponderale legato all’EG.

Considerando il peso alla nascita si possono considerare i seguenti sottogruppi_

- Low Birth Weight: neonati il cui peso è compreso tra i 1501 e 2500gr

- Very Low Birth Weight: neonati il cui peso è compreso tra 1001 e 1500gr

- Extremely Low Birth Weight: neonati con peso inferiore a 1000gr

Lo sviluppo di nuove tecniche più precise consente di individuare il momento del concepimento non solo avvalendosi del dato anamnestico legato al ciclo mestruale, ma anche degli elementi forniti tramite complesse metodiche ultrasonografiche: misurazione del sacco amniotico, della lunghezza del feto nel primo trimestre, della circonferenza cranica, addominale e della lunghezza del femore nel secondo e terzo trimestre.

Sulla base di di questi nuovi traguardi ha assunto più importanza l’età gestazionale:

- Late preterm: nati tra la 34+0 e la 36+6 settimana di gestazione

- Moderately Preterm: nati tra 32+0 e la 33+6 settimana di gestazione

- Very Preterm: nati tra le 29+0 e la 31+6 settimane di gestazione

- Extremely Preterm: nati prima delle 28+6settimane di gestazione

Questo fa sì che il bimbo abbia due “nascite” quella cronologica e quella che si basa sul momento della nascita e quella corretta a partire dalla presunta data del parto, sottraendo il numero delle settimane di prematurità all’età postnatale.

Questo consente di ridurre la disparità che è presente tra un bimbo nato a termine e un soggetto nato prima delle 40 settimane. L'applicazione dell’età corretta è ritenuta adeguata fino ai due anni dopo tale età non sono più rintracciabili differenze significative nello sviluppo psicomotorio di questi bimbi rispetto ad uno nato a termine. (Siegel 1983). Questo aspetto negli studi più recenti è stato messo in discussione perché se questo approccio è importante nei soggetti late preterm o moderately preterm perde valore nei bimbi nati prima delle 32 settimane EG nei quali gli esiti sono più importanti.

Nel mondo il 10% dei neonati nasce prematuramente. In Italia, secondo quanto riportato dalla Società Italiana di Neonatologia (SIN) nascono circa 32.000 bambini prima del compimento della 37 settimane di gestazione pari al 6.7% dei nati, dato che pone l’Italia tra i primi paesi per la miglior assistenza in epoca neonatale.

 

Quali sono le cause della prematurità?

 

Nonostante molte nascite pretermine rimangano inspiegabili, nei Paesi ad alto reddito il loro incremento risulta associato all’aumento dell’età materna al parto, al maggiore ricorso alle tecniche di riproduzione assistita con conseguente maggiore frequenza di gravidanze gemellari e, in alcuni Paesi, ai tagli cesarei effettuati prima della 39esima settimana di gestazione. La presenza di diabete, cardiopatie, ipertensione e obesità.

Al contrario, le cause più frequentemente associate al parto pretermine nei Paesi a basso reddito sono le infezioni, la malaria, l’HIV e la maggiore frequenza di gravidanze nelle adolescenti insieme alle condizioni di deprivazione sociale e alla mancata o carente assistenza all’epoca preconcezionale, alla gravidanza e al parto, l’abuso di alcool insieme al fumo e a sostanze stupefacenti.

Cause di prematurità indipendenti da fattori ambientali: la presenza di malformazioni dell’utero, anomalie che coinvolgono il liquido amniotico, ma anche infezioni delle basse vie genitali che portano alla rottura precoce delle membrane. Per quanto riguarda il feto, il ritardo di accrescimento e la presenza di anomalie genetiche associate o meno a gravi malformazioni.

 

Esistono dei rischi per la loro sopravvivenza?

 

La nascita pretermine si configura come uno dei principali cause di problemi di salute  nel mondo in termini di mortalità infantile, mortalità precoce e costo per i servizi di cura.

A livello mondiale è stato stimato che il 35% dei decessi annuali in epoca neonatale sono legati alla prematurità, rappresentando dopo la polmonite la seconda causa più comune di morte nei bambini al di sotto dei 5 anni di età.

Oltre alla dimensione del problema il rapporto descrive le disparità di incidenza del fenomeno tra diverse aree geografiche e Paesi.

Più del 60% delle nascite premature avviene in Africa e nell’Asia del sud. Tuttavia la variabilità riguarda anche i Paesi del Nord del mondo basti pensare che negli Stati Uniti il 12% dei neonati nasce prematuro contro una proporzione media del 9% dei Paesi a reddito elevato e del 7% in Italia. Vi è inoltre una grande differenza nei dati di sopravvivenza di questi bambini tra i vari Paesi, la percentuale di bambini nati prima delle 28 settimane che non supera i primi giorni di vita è del 90% nei Paesi a basso reddito e del 10% in quelli ad alto reddito.

Va comunque ricordato che i bambini che sono sopravvissuti a questo evento drammatico, presentano un elevato rischio di sviluppare di disabilità permanenti e questo dato è strettamente correlato all’EG e al peso del neonato, infatti il 10% dei neonati con peso inferiore a 1500gr presenta una problematica grave a distanza (paralisi, broncodisplasia, cecità, sordità, autismo), mentre il 20% presenta disturbi “minori” che possono configurarsi con disturbi dell’apprendimento e del comportamento.

 

Quando per un bimbo è necessaria la terapia intensiva?

 

La nascita prematura rappresenta un evento drammatico, improvviso (nella maggior parte dei casi) e richiede un supporto medico importante sia dal punto di vista delle competenze del personale medico ed infermieristico che per quanto riguarda gli strumenti necessari per garantire la sopravvivenza e una buona qualità di vita del paziente.

Tutti i prematuri necessitano di un supporto fornito dalla terapia intensiva, è facile intuire che quanto più importante è la prematurità maggiore sarà l’immaturità funzionale di organi ed apparati e quindi maggiore il rischio di sviluppare disfunzione e patologie pertanto più importante sarà l’intensità delle cure che devono essere fornite al bimbo.

Il neonato prematuro non riesce a mantenere la propria temperatura corporea stabile e per questo è necessario ricorrere alle incubatrici, che sono delle culle in grado di fornire calore e umidità costanti secondo le esigenze del piccolo.

Lo sviluppo dell’apparato polmonare si completa nell’arco della gestazione fino agli ultimi giorni di permanenza del feto all’interno dell’utero. Per questo motivo i prematuri hanno molto spesso necessità di supporto respiratorio che può essere solamente ossigeno fino a presidi più importanti e all’intubazione. La gravità del quadro è strettamente legata alla precocità della nascita e all’effettuazione o meno della profilassi con steroide prima del parto, alla possibilità di somministrare quando necessario surfattante che aiuta ad espandere gli alveoli e quindi a respirare meglio. Sono i neonati al di sotto delle 28 settimane di gestazione in cui i problemi cardiocircolatori, respiratori possono essere molto gravi; a questo va aggiunto il maggior rischio di sviluppare problemi infettivi legati all’immaturità del sistema immunitario per cui bisogna avviare terapie antibiotiche mirate e tempestive. In questi bimbi il rischio di sviluppare disabilità a distanza di tempo è più frequente. È importante, quindi che il neonatologo, prima figura per la cura di questi bambini, sia affiancato da un “team multidisciplinare” in grado di riconosce, affrontare e gestire tutte le problematiche che possono presentare questi piccoli: il neuropsichiatra infantile per disturbi cognitivi e comportamentali il logopedista per le patologie del linguaggio e della comunicazione, l’oculista e l’otorino per il deficit uditivo e visivo, infine l’ortopedico per le problematiche motorie. Questo solo per citarne alcuni.

 

Come organizzare al meglio l'assistenza al prematuro?

 

Per garantire la miglior assistenza possibile al neonato è fondamentale individuare dei centri di riferimento a cui far afferire tutte le gravidanze che presentano fattori di rischio. Quindi è importante saper riconosce i campanelli d’allarme che possono manifestarsi in una gravidanza e indirizzare la madre ed il suo nascituro nei centri più appropiati.

Per farlo, lo Stato Italiano ha avviato un'organizzazione dei punti nascita a favore di centri più grandi con un bacino di utenza maggiore in modo da aumentare gli standard di sicurezza per nascite pretermine.

Fornire linee guida sia ostetriche che neonatali adeguate e precise per gestire le gravidanze e dotare tutti gli ospedali che seguono gravidanze a rischio di una terapia intensiva neonatale con tutte le attrezzature necessarie e personale medico ed infermieristico opportunamente formato.

Spesso il parto pretermine insorge in gravidanze normodecorse fino a quel momento in questi casi la migliore assistenza possibile diventa fondamentale trasportare la mamma all’ospedale specializzato più vicino; quando questo non è possibile o il piccolo nasce in un ospedale non attrezzato deve essere disponibile un servizio di trasporto in emergenza presso la TIN più vicina.

I neonati prematuri non sono tutti uguali, quindi è importante adeguare l’intensità delle cure alle reali necessità del bambino. La personalizzazione delle cure non deve essere un aspetto della sola terapia intensiva ma deve essere una caratteristica durante tutto il percorso in ospedale del bambino; spesso tenendo conto anche di quelli che sono gli aspetti della famiglia del piccolo.

Nel dicembre del 2010 è stata riconosciuta dal Senato Italiano la carta dei diritti del neonato prematuro che rappresenta un grande passo per dare la giusta importanza a questi bambini. Il primo articolo riassume di fatto l’elemento ispiratore del documento:

Art. 1

Il neonato prematuro deve, per diritto positivo, essere considerato una persona.

 

Quali consigli dare ai genitori dei bimbi prematuri?

 

Come più volte è stato scritto in queste righe la prematurità, nella maggior parte dei casi è un evento imprevisto e drammatico nella vita di due genitori. Il sogno di avere un bambino sano e sereno si infrange con una realtà, quella della TIN estremamente difficile ed alienante.

Appena nato il piccolo viene portato via dalla madre senza consentire quel primo contatto (bonding) così importante per lo sviluppo della vita del piccolo. Spesso la madre può vedere il suo piccolo solo dopo giorni con addosso diversi amenicoli indispensabili per garantirne la sopravvivenza, non lo può toccare, se non per breve tempo e sotto una campana di vetro.

La situazione, non è più facile per il padre che vede la vita della persona che ama e del suo piccolo messe a repentaglio improvvisamente lasciandolo in un profondo stato di impotenza.

Se da un lato tutte le linee guida stanno cercando di favorire il contatto madre e figlio il più presto possibile garantendo l’accesso dei genitori a qualsiasi ora del giorno e della notte in TIN, favorendo il contatto pelle a pelle sia con la madre che anche con il padre implementando la Kangaroo Mother care (oggi anche Father) anche quando il neonato è attaccato al respiratore e con la nutrizione per via endovenosa.

Il consiglio che mi sento di dare è quello di farsi supportare da persone specializzate (psicologi psicoterapisti) senza vergognarsi per questo; di rivolgersi alle organizzazioni fondate da genitori come VIVERE o GOCCIADOPOGOCCIA, o a gruppi social di Facebook dove altri genitori, che hanno passato le stesse esperienze possono aiutare concretamente, utilizzando le stesse parole che hanno consentito a loro di comprendere esattamente i problemi a cui andavano incontro i loro bambini. E poi chiedere, parlare, con tutti gli specialisti coinvolti nella gestione del loro piccolo senza avere paura di essere inopportuni.

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