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Polmonite

Polmonite

cause, sintomi e rimedi

Indice

1.1  Definzione

1.2 Cause

1.3 Classificazione delle polmoniti

1.3.1 Classificazione epidemiologica

1.3.2 Classificazione eziologica

1.4 Sintomi

1.5 Cura

1.6 Specialisti

1.7 Epidemiologia della polmonite

1.8 Complicanze


Definizione

La Polmonite è una malattia infiammatoria acuta o subacuta del polmone che può coinvolgere gli spazi alveolari o l’interstizio polmonare, oppure entrambi.

Il processo infiammatorio polmonare riconosce per lo più cause infettive,ma può essere indotto dall’azione di agenti fisici, come ad esempio la “Polmonite attinica”, complicanza della radioterapia toracica, e di agenti chimici, come ad esempio la “Polmonite ab ingestis” per inalazione nelle vie aeree respiratorie del contenuto acido gastrico.

Inoltre polmoniti possono verificarsi in corso di malattie autoimmuni.


Cause

La superficie alveolare è molto estesa, le sue dimensioni sono quelle di un campo di calcio cioè circa 100 metri quadrati che ad ogni respiro viene a contatto con aria che non è per niente salutare. 500 litri d’aria sono la quantità respirata ogni ora e ogni litro d’aria contiene milioni di microparticelle inquinanti come polveri, ceneri, particelle organiche e una gran varietà di microrganismi come virus, batteri e spore di muffe.

Fortunatamente il nostro apparato respiratorio possiede efficaci meccanismi di difesa sia di tipo meccanico che di tipo immunitario.

Tra le difese fisiche le vibrisse del naso, che tappezzano le cavità nasali, rappresentano la prima barriera del nostro organismo in cui si intrappolano la maggior parte delle particelle dannose. Al loro superamento interviene la clearance muco-ciliare che riveste l’intero apparato bronchiale che, al pari di una scala mobile, sposta il muco verso le vie aeree superiori per essere eliminate attraverso il naso o la bocca  o essere deglutite.

La tosse e gli starnuti sono infine i meccanismi fisici di emergenza per eliminare particelle troppo grosse per la clearance muco ciliare.

La difesa  immunologica del polmone si affida a meccanismi immunologici aspecifici rappresentati essenzialmente dai macrofagi e a meccanismi immunologici specifici di natura sia cellulare, i linfociti, che umorale, le immunoglobuline.

E allora perché pur con un così complesso ed efficace meccanismo di difesa si instaura un’infezione polmonare?

I microrganismi patogeni che raggiungono il polmone per inalazione aerosolica o per aspirazione di germi colonizzanti l’orofaringe o meno frequentemente per disseminazione ematogena, possono avere carica elevata  e  virulenza tali da superare  le nostre difese.

Così come può coesistere una riduzione dei meccanismi difensivi respiratori per i motivi già ricordati.

 

Classificazione delle polmoniti

Per inquadrare un argomento così complesso e articolato come è quello delle polmoniti ci vengono in aiuto le classificazioni basate sul criterio epidemiologico, eziologico e istopatologico al fine diagnostico e terapeutico.

Classificazione epidemiologica

Prende in considerazione il luogo dove è stata acquisita la patologia, l’età del paziente e le condizioni predisponenti.

Vengono definite Polmoniti comunitarie (CAP: community-acquired pneumonia) quelle contratte al domicilio o in comunità, cioè in ambiente extraospedaliero, sostenute normalmente da batteri gram positivi e da virus nelle quali la mortalità è bassa, inferiore all’1%.

Sono Polmoniti nosocomiali (HAP: hospital-acquired pneumonia) quelle contratte in ambiente ospedaliero ad almeno 48-72 ore dal ricovero, che incidono per il 5% di tutti i ricoveri e sono gravate da mortalità del 35%, sostenute da batteri gram negativi, batteri anaerobi, virus, miceti e protozoi.

L’età del paziente orienta verso l’eziologia in causa in quanto nei bambini l’agente patogeno è per l’80% un virus e solo nel 20% un batterio e tale proporzione si inverte nell’adulto, 80% batteri e 20% virus e mycoplasma pneumoniae.

Le polmoniti dell’ospite immunodepresso hanno mortalità molto elevata fino al 60% e sono dovute a batteri gram negativi nel 70% dei casi con il restante 30% rappresentato in ordine decrescente da funghi e protozoi, stafilococco aureo e virus.

Sono molti i fattori predisponenti che favoriscono l’insorgenza della polmonite quali una virosi recente che compromette la clearance muco ciliare e favorisce l’adesività batterica, la BPCO per lo stesso motivo oltre che per alterazione dell’attività macrofagica, che è inibita anche nello scompenso cardiaco e nell’edema polmonare e nella compromissione dello stato di coscienza responsabile della Polmonite ab ingestis.

Classificazione eziologia

In base al criterio eziologico le polmoniti possono distinguersi in virali, batteriche, protozoariche , elmintiche e micotiche, numerosi sono pertanto i microrganismi della polmonite.

Le Polmoniti dell’immuno-compromesso sono dovute sia a microrganismi patogeni  comuni compreso il Mycobacterium tuberculosis , ma spesso ad agenti non infettanti per l’ospite immunocompetente quali i miceti Aspergillus e Candida.


Sintomi

I sintomi possono variare anche in maniera significativa in base alle caratteristiche del paziente, alle sue comorbilità, al suo stato immunologico e al microrganismo patogeno in causa.

I sintomi più comuni della polmonite sono i seguenti:

-tosse;

-muco

-febbre: spesso ad esordio brusco ed elevata fino a 40° C, accompagnata da brividi scuotenti, ma può essere successiva e poco elevata, come nelle polmoniti atipiche o addirittura assente.

-herpes labiale : spesso compare dopo 12-24 ore dall’esordio della polmonite ed è abbastanza caratteristico

-dispnea : spesso il respiro è superficiale e frequente  in relazione all’estensione della polmonite, alle sue eventuali complicazioni e alle condizioni preesistenti del paziente

-dolore toracico: spesso quando il paziente tossisce o per origine pleurica

-sintomi generali :astenia e anoressia sono molto frequenti, talvolta nausea e vomito, mentre alterazione dello stato di coscienza, cianosi e convulsioni possono presentarsi in quadri particolarmente gravi e nell’anziano.

 

Cura

L’ovvia finalità della terapia delle polmoniti da causa infettiva è quella di eliminare il microrganismo patogeno responsabile della malattia e di supportare, quando fosse necessario, la funzione respiratoria e/o cardiaca del paziente.

A parte l’eziologia da protozoi, da elminti o da miceti che necessitano della loro identificazione e dello specifico trattamento,  quella batterica richiede l’utilizzo di antibiotici.

Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una diagnosi sospetta o certa di polmonite, è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze:da tale valutazione dipende la scelta di ricoverare il paziente.

Esistono tabelle dei fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato che in base a fattori demografici, reperti obiettivi di severità e reperti strumentali assegnano, tramite punteggio, una classe di rischio che orienterà verso la cura domiciliare, l’osservazione ospedaliera breve o l’ospedalizzazione.

La terapia deve essere iniziata non appena è stata posta la diagnosi di polmonite con l’obiettivo di colpire il patogeno responsabile.

Nel 50-70% di tutti i casi di polmonite non si raggiunge il riscontro microbiologico  e quando raggiunto non fornisce informazioni nei tempi necessari ad iniziare il trattamento.

Ecco perché si parla di “terapia empirica”, termine questo da interpretare come terapia ragionata in base a quei criteri, sopra ricordati, e non certo come terapia approssimativa.

Nelle polmoniti ospedaliere o in quelle dell’ospite immunocompromesso la diagnosi eziologica  è particolarmente importante e andrà ricercata con massimo impegno, anche con indagini invasive, al fine di stabilire una cura ad hoc.

Le famiglie di antibiotici utilizzate nelle polmoniti comunitarie sono i Beta-lattamici, a loro volta distinti in Penicilline e Cefalosporine, che chimicamente hanno in comune l’anello beta-lattamico, i Macrolidi e i Chinolonici.

Oltre a questi, altre classi di antibiotici come Aminoglicosidi, Glicopeptidi, Lincosamidi, Rifamicine, Tetracicline, Cloramfenicolo e Polipeptidici possono essere  impiegati nel paziente ospedalizzato.

La terapia di supporto nel malato con insufficienza respiratoria vedrà l’impiego dell’ossigenoterapia e del supporto ventilatorio non invasivo, fino a quello invasivo, nel paziente in condizioni critiche.


Specialisti
Se sintomi come tosse, febbre alta (specie se associata a brividi e sudorazione), tachicardia, dolore toracico e respiro affannoso non si risolvono, occorre rivolgersi ad uno specialista. In base alle varie situazioni, è possibile rivolgersi ai seguenti specialisti: pneumologo, medico d’emergenza, medico internista, medico generale, pediatra, infettivologo (in caso di polmonite virale), specialista in igiene e medicina preventiva.


Epidemiologia della polmonite

La polmonite è una patologia comune e grave, infatti, a livello mondiale, si colloca al 6° posto tra le cause di morte, soprattutto negli anziani e nel sesso maschile.

In epoca pre antibiotica la mortalità per polmonite era addirittura del 30%, tanto che la tristemente nota “Spagnola”, influenza pandemica dell’inizio del secolo scorso, uccise tra il 1918 e il 1920 per polmonite, decine di milioni di persone nel mondo più di quanto fece la I Guerra Mondiale.

La polmonite è la principale causa di morte infantile nel mondo e l’OMS ha stimato che nei bambini di età inferiore ai 5 anni sia responsabile di 1,2 milioni di decessi,  più di quelli provocati da AIDS, malaria e tubercolosi insieme.

Le fasce estreme della vita sono le più suscettibili a contrarre la malattia e la polmonite è una delle più frequenti cause di morte negli anziani.

Sono a maggior rischio di polmonite anche i fumatori e i portatori di malattie croniche respiratorie concomitanti, in particolare i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva, da bronchiectasie e da fibrosi cistica.

Tra le malattie croniche non respiratorie che possono comportare un ruolo importante per sviluppare una polmonite vi sono sicuramente anche le malattie cardiovascolari, le neoplasie, il diabete, l’immuno-compromissione.

Condizioni favorenti sono inoltre l’alcolismo, la tossicodipendenza, l’alterazione dello stato di coscienza e la terapia corticosteroidea cronica.


Complicanze

Con adeguata terapia e soprattutto per le polmoniti comunitarie nel paziente immunocompetente, la defervescenza si ottiene nel giro di 24-48 ore e lo stato generale del paziente migliora rapidamente. Il decorso favorevole comporta un completo riassorbimento dell’infiltrato polmonare con ritorno alla normalità del quadro radiologico polmonare. Rare in questi casi le complicanze.

Polmoniti severe nel paziente affetto da gravi comorbilità od ospedalizzato possono complicarsi con  pleurite purulenta (empiema) e processi suppurativi necrotici (ascesso polmonare).

Un’insufficienza respiratoria può essere presente nelle forme più estese e/o bilaterali o nel paziente con malattia respiratoria cronica, così come l’insufficienza cardiaca può complicare  il paziente cardiopatico e l’insufficienza renale il paziente diabetico.

La sepsi con focolai suppurativi a distanza, come la meningite e le otiti, oggi sono eccezionali se il paziente è adeguatamente trattato.


Lo Spettabile Dott. Marco Donghi, Pneumologo prenotabile sul nostro portale, ha risposto alla nostra richiesta di un suo commento su questa patologia con un approfondimento sulla stessa:

La Polmonite acquisita in comunità’ rappresenta nella pratica clinica una delle più frequenti patologie infettive, configurando  spesso un’emergenza medica che richiede un adeguato e precoce trattamento antibiotico. L’identificazione dell’agente microbico, la cui frequenza già non supera la metà delle polmoniti trattate in ambiente ospedaliero, è pressoché assente nelle forme curate al domicilio e pertanto il trattamento antibiotico viene scelto su base empirica ragionata. Per esemplificazione sappiamo che nei giovani adulti sani l’eziologia delle polmoniti contratte in comunità è rappresentata nella quasi totalità dei casi da Pneumococco o da Mycoplasma pneumoniae.

La terapia empirica in questo caso sarà l’associazione di due classi di antibiotici, una β-lattamina, di norma il ceftrixone, per il Pneumococco  e un Macrolide, di norma l’azitromicina, che agisce  sul Mycoplasma. In caso di allergia alle β-lattamine si opterà per  la monoterapia con i Chinolonici o, nelle forme più lievi, con  i Macrolidi.

Anche la decisione se trattare il paziente al domicilio o inviarlo in ospedale per osservazione breve o ricovero è cruciale per la prognosi della malattia che ricordo ha comunque un tasso di mortalità. A tal fine esistono algoritmi che, in base all’eta’ del paziente, alla sua concomitanza di patologie e ai segni clinici obiettivi, stratificano i pazienti in 5 classi di rischio di mortalità in cui la classe I e II possono essere trattate al domicilio (mortalità 0,1% e 0,6%), mentre le classi III, IV e V devono essere ospedalizzate (mortalità 2,8% - 8,2% e 29,2%).